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俗话说“十男九痔，十女十痔”，痔疮这一顽疾长期困扰人类，甚至可以说贯穿人类文明发展。据传，战国时宋人曹商为秦惠王舔痔有功而被赐“百车”，古希腊希波克拉底则发明了烙铁灼烧痔疮的方法。明朝万历首辅张居正就因痔疮（“久坐则血脉不行，久行则气血纵横，经络交错。久坐久行，劳累过度，使肠胃受伤，以致浊气淤血，流注肛门而生痔疾”）春节向皇帝告假，后来强行手术切除，于6月初6病逝，此后明江河日下，62年后亡国。拿破仑也因痔疮备受折磨，滑铁卢战役时再次发作影响指挥，给他的棺材板钉了个钉子。可见痔疮真能关键时刻让人掉链子，值得庆幸的是，现代医学已经发展出一系列有效的痔疮治疗方法。
人们通常提及的痔疮是最常见的肛肠疾病，是齿状线以上肛肠交界处的海绵状血管垫（或又称肛垫或直肠海绵体），医学上被称之为“痔”或“痔核”。可以认为，痔从出生起就“存在”于每个人的肛门中，它不是简单的静脉丛，而是由动静脉团块、光滑的肛门肌和弹性结缔组织纤维组成，在生理性起帮助封闭肛门作用。这些血管垫常像葡萄串，相互结合，附着在肛门壁上。肛管内的内痔呈紫色垫状，通常与肛门外的外痔分离，只有在并发症的情况下才可见。所以，我们又可以根据痔发生部位和病理特点，分为内痔、外痔、混合痔。内痔发生在肛管齿状线以上部位，是支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位，通常不易被察觉，但可能会出现便血、脱出等症状。外痔发生在肛管齿状线以下部位，主要由肛周皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成，通常表现为肛门周围的小肿块，可能会出现疼痛、瘙痒等症状。混合痔同时具有内痔和外痔的特点，是内痔和外痔相互融合而成的复杂类型，症状较为严重。
痔疮的症状与病理类型和严重程度有关，常见的症状包括便血、异物脱出、疼痛、分泌物和瘙痒、灼热等症状。痔疮发病隐秘，部位隐私，很多男、女羞于甚至讳疾忌医，特别是一些年轻的办公白领长期久坐，病症得不到缓解，存在长期慢性失血，最终导致贫血，而贫血的危害可就大了，这个时候就真能让人关键时刻“掉链子”了。
什么原因导致了痔疮的发生发展呢？
痔疮病发是多因素共同作用的结果。各种原因导致静脉压增高，肛周静脉淤血、扩张是病发的直接原因。如长时间保持同一姿势，尤其久站久坐和长时间蹲厕，使盆腔静脉血流受阻，静脉压持续增高；各种原因（如妊娠、肥胖、便秘等）导致的腹压增高使盆腔静脉压增高、血流受阻。其他的还有反复腹泻或长期刺激性的辛辣油腻食物刺激肛门黏膜，会导致静脉丛充血。而如果有长期饮酒、熬夜、劳累过度等不良生活习惯，则会影响免疫力和血液循环，增加痔疮罹患风险。老年人组织退化，盆底松弛也会增加痔疮病发率。先天因素就包含先天性静脉壁薄弱、肛门括约肌功能紊乱和直肠静脉本身就缺乏静脉瓣、回流困难等原因。
介入为什么能治疗痔疮呢？
其主要依据是Aigner的痔疮血管理论。解剖学证实，肛垫的血供来自直肠上动脉分支，由血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，其内有丰富的动静脉吻合。当内痔病发时，这些血管丛慢性粗大，由小动脉和静脉构成的血管湖数量增加、血流增加，进而痔动脉的供血血流增加，从而导致出血相关的充血症状和长期脱垂。内皮生长因子的高表达提供了病理生理过程的分子机制证据，超声则实证慢性痔疮患者的血管增粗和痔动脉高流量。既然血流供给过多，那把供血的“水龙头”关掉，阻断痔动脉血供，不就能让痔核渐渐萎缩、扩张的静脉逐步缩小了嘛。
介入如何治疗痔疮？
痔疮的动脉供血特点，为痔动脉的介入栓塞手术提供了现实依据。离体解剖学研究表明，痔疮丛的供血动脉几乎完全来自直肠上动脉（肠系膜下动脉的末端分支），而很少来自直肠中动脉和直肠下动脉。直肠上动脉供应整个直肠、肛管粘膜和内痔。血管造影数据与离体解剖研究一致。直肠上动脉起源于单个主干，然后分为左、右支，并再分为前、后支。平均有四根直肠上动脉分支供血直肠壁，即供应肛门直肠交界处的痔疮丛。因此，结合已有文献和临床经验，对直肠上动脉行介入栓塞术可以治疗痔疮。
介入治疗痔疮的疗效如何？
当前的文献数据支持痔动脉栓塞治疗慢性痔疮的可行性、有效性和安全性：技术成功率非常高（93%~100%），临床成功率在63%~94%，没有重大并发症。我们自2022年开展此介入手术以来，技术成功率和临床成功率都是100%，无重大并发症。当然，痔动脉栓塞的实施需要多学科参与，并致力于规范化的操作和进行严格的患者随访，与肛肠外科的合作非常重要。介入的目标不是取代目前的手术疗法，而是为患者提供一种额外的微创治疗选择，因为介入治疗自身的特点决定了它有时在发挥主要治疗效果，有时在发挥辅助治疗效果，这取决于每个患者自身的解剖学变化和病程阶段。
哪些痔疮患者适合介入治疗？
我们首先需要给与患者一个阶梯式的回答和解释。
无论症状严重程度都必须改善卫生和饮食习惯，增加膳食纤维。
手术，即Milligan-Morgan开放式痔疮切除术是治疗III级和IV级内痔、外痔和混合痔以及复发性痔疮的最有效、最强烈推荐的治疗方法。然而，手术意味着不能忽视的疼痛和可能出现多种并发症，如里急后重、穿孔、肛门狭窄、感染、肛瘘等。
PPH手术（Patent Prosecution Highway），即吻合器痔上黏膜环切术，其原理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时断端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜上拉悬吊，不再脱垂；同时由于位于粘膜下层组织的直肠上动脉细小动脉分支被切断，术后痔动脉血供减少。该手术是一个有效的微创手术，但仍有较明显的疼痛和感染、肛门狭窄、异物感等并发症风险，其术后复发亦是PPH远期疗效的一个挑战。
介入痔动脉栓塞则是局麻下进行股动脉穿刺引入导管导丝进行操作，直接明显减少痔动脉血流，减轻肛垫静脉压，萎缩痔核，缓解症状。它的最佳适应症是（按Goligher分类法）：II-III级痔疮患者；当主要症状为出血时的I级患者；IV级脱垂患者在出现手术禁忌症时可以进行介入栓塞治疗或作为辅助手段缓解症状；以慢性贫血为主要症状的痔疮。
介入治疗痔疮应排除痔动脉栓塞的一般禁忌症，如直肠癌，常规血管造影的禁忌症，如肾功能衰竭和碘造影剂过敏等，动脉粥样硬化是一种相对禁忌症，会增加栓塞治疗失败的概率。
介入治疗痔疮会有哪些并发症？
虽然介入是一种无限接近于无痛的“微微创”治疗方法，但仍然可能出现一些并发症，如穿刺部位如血肿、感染和假性动脉瘤（极低概率）；非靶栓塞导致的肛门并发症（尚无报道）；可能的肛门括约肌功能障碍（尚无报道）。介入术后出现肛门不适，如里急后重，可自行消退。
所以，介入对于适应的痔疮患者，无疑是一个有效的“微微创”治疗方法，2天的治疗时间几乎不影响日常生活。需要强调的是，再好的治疗方法，也不如养成良好的生活习惯。
作者：王瑞芝 复旦大学附属华东医院
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